DÜŞÜK TEHLİKESİ

     Düşük (abortus, miscarriage) terimi yaygın olarak erken gebelik kayıplarının tüm formları için kullanılan bir deyimdir. Gebeliğin en sık komplikasyonlarından biri olan düşük tehlikesi ortalama %5-15 oranında görülür. Spontan (kendiliğinden, doğal) düşükler az ya da çok fazla vaginal kanama ve alt karın bölgesinde kasıklarda ağrı gibi belirtilerle ortaya çıkar. Spontan düşükler dört aşamada incelenir: Düşük tehdidi (threatened miscarriage), durdurulamayan düşük (inevitable miscarriage), bir kısım parçaların atılması (incomplete miscarriage), tamamen düşmesi (complete miscarriage) ve başlangıçta hiçbir semptom ve bulgusu olmayan ancak ultrasonik inceleme ile fetüste kalp atışlarının görülmediği  düşük şekli olan ölü gebelik (missed miscarriage) olarak kategorize edilir.

   Düşük Nedenleri:

   Özellikle 10 haftadan erken dönemde olan spontan düşüklerde  kromozomal defektler yaygın olarak görülür. İlk tremesterde olan düşüklerin %75'i kromozomal anomalilerine bağlıdır. Kromozomal anomaliler; kötü kaliteli sperm ve yumurtadan, embriyoda anormal hücre bölünmesinden, anne ve babada mevcut olan genetik anomalilerden meydana gelebilir. İlk üç ayda olan erken gebelik kayıplarında genetik faktörlerden başka,  klamidya, sitomegalovirüs, genital herpes, sifiliz, toxoplazmozis, rubella gibi enfeksiyon hastalıkları, diabet, şiddetli hipertansiyon, renal hastalık, systemic lupus erythematotus (SLE)gibi sistemik hastalıklar, tedavi edilmemiş troid hastalığı (hipotroidi, hipertroidi), antifosfolipit antikor sendromu gibi immün sistem hastalıkları, düşük progesteron ile birlikte seyreden luteal faz yetmezliği, diğer anormal hormon düzeyleri, PCOS, sigara içmek, alkol almak, aşırı kafein kullanmak, kokain gibi madde bağımlılığı, ileri maternal yaş,  aşırı diyet yapmak, embriyo implantasyonunun rahimde uygun yerde olmaması,  gebelik sırasında veya gebelikten önce benzen, arsenik veya formaldehit, radyasyon gibi tehlikeli çevresel toksik maddelere maruz kalmak,  NSAID'lar ve diğer embriyo üzerinde toksik etkisi olan ilaçlara maruz kalmak  gibi çok sayıda faktörler de rol oynar. Sık raslanmamakla birlikte diğer gebelik aylarında da benzer nedenlerle düşük riski ortaya çıkabilir. İkinci tremesterde olan düşüklerde daha çok anormal uterin anatomi (septat uterus, unicornus uterus, T şeklinde uterus, servikal yetmezlik, rahim içinde yapışıklık, myom) ve çevresel faktörler etkin olabilir.

   Faktör XIII yokluğu ve fibrinojenin tam ya da kısmi yokluğu daha çok tekrarlayan spontan abortusla (habituel abortus) ile alakalıdır.

   Düşük Evreleri:

   Düşük tehdidi (threatened miscarriage):

 Erken gebelik döneminde vaginal kanama ve pelvik ağrı ile birlikte görülür. Bütün gebeliklerin yaklaşık dörtte birinde ilk altı ay içinde çeşitli derecelerde vaginal kanama izlenir; bu vakaların ortalama yarısı  düşükle sonuçlanır.

   Düşük tehdidi durumunda sancı ve vaginal kanama çeşitli derecelerde görülmesine rağmen rahim ağzında (serviks) internal kanalda açıklık olmaz, parça düşürülmez, ultrasonik incelemede rahim içinde gebelik kesesi net olarak izlenir.Beş haftadan büyük gebeliklerde embriyo ve kalp atışları da  izlenir. Bazı durumlarda fetal zarların ya da plasentanın arkasında kanama odakları (hematom) görülebilir.

   Durdurulamayan düşük (inevitable miscarriage):

Gebelikte kasıklarda kramp tarzında rahim kasılmalarına bağlı ağrı, vajinal aktif kanama gibi semptomlara neden olur. Ortalama iki haftalık gözlem boyunca hem fetüsün boyutları değişmez, hem de beta HCG seviyesi düşer. Daha sonra servikal internal os açılır ve  vaginal kanama devam eder. Bazen embriyo hala canlı olarak izlenirken bazen de fetal kalp atışları gösterilemez, amnion sıvı azalabilir. Bu durum bir süre sonra kaçınılmaz bir şekilde inkomplet abortus haline dönecektir.

   İnkomplet abortus (incomplete miscarriage):

   Gebelikte inkomplet abortus durumunda ağrılı kramp tarzında kasılmalar olur.  Rahimde kramp tarzında kasılmalar ve kasıklarda ağrı giderek artar, gebelik kesesi bozulur, servikal kanal açılır, aşırı pıhtılı, içinde fetal dokular, plasenta ve zarlara ait parçalar olan vaginal kanama görülür. Bu kanamaya rağmen bir kısım parçalar da hala rahim içinde duruyorsa bu durumda inkomplet abortustan bahsedilir.  Kürtaj ile bu parçalar uzaklaştırılmazsa enfeksiyon riski ortaya çıkabilir.

   Komplet abortus (complete miscarriage):

Hastalar kasık ağrısı, vaginal kanama ve parça düşürdüğünü ifade eder. Ultrasonografide gebeliğe ait tüm parçalar düşmüş ve rahim içi tam olarak boşalmışsa komplet düşük gerçekleşmiş demektir. Bu durumda hastanın kanaması giderek azalır, pelvik ağrı ve kramplar da ortadan kalkar. Kürtaj işlemine gerek kalmaz.

   Missed abortus (missed miscarriage):

Gebeler çoğu zaman bu durumun farkında olmazlar, ancak muayene ile ortaya çıkarılabilir. Missed abortus durumunda embriyo ölmüştür fakat embriyo dışarı atılmaz. Embriyo öldüğü zaman bulantı, kusma, yorgunluk gibi tüm gebelik belirtileri ortadan kalkar. Missed abortusta pelvik muayenede servikal kanal kapalıdır. Uterus ise yumuşak ve geniş olarak hissedilir. Ultrasonda  fetal kalp atışları izlenemez. Bu durum mutlaka dilatasyon ve kürtaj işlemi ile sonlandırılmalıdır. Missed abortus halinde  çoğu vakada plasenta ve zarlar rahim duvarına yapışır,  dokular organize olur, bu durumda kürtaj işlemi sırasında rahmin kontraksiyonu-kasılması zor olacağı için kanama, parça kalması, rahim delinmesi gibi komplikasyonlar daha sık görülür. Bu nedenle bu tür vakalarda tüm tedbirler alındıktan sonra kürtaj işlemine başlanmalıdır. Parça kalıp kalmadığını görebilmek için kürtajdan sonra mutlaka ultrason ile rahim iç duvarı kontrol edilmelidir.

 Düşük Tedavisi:

   Düşük tehlikesi durumunda tedavinin amacı kanamayı kesmek, enfeksiyonu önlemek ve böylece rahim içinde yapışıklık olmasına ve tüplerin tıkanmasına engel olmaktır.

   Düşük riski ortaya çıktığında kanama azsa, rahim ağzı servikal kanal kapalı ise, gebelik kesesi düzgün ve haftasına göre takipte embriyo gelişimi normal ise, kalp atışı izleniyorsa ve arzulanan bir gebelik ise takip edilmelidir. Gerekli ilaçlar verildikten sonra yatak istirahati önerilerek rahme gelen kan akımı artırılmalıdır. Bu ara kanama duruncaya kadar cinsel yaşam ertelenmelidir.

   Eğer kanama durmazsa, gebelik kesesi bozulursa, embriyo kalp atışları izlenmezse, servikal kanal açılırsa ve hasta parça düşürmeye başlarsa steril şartlarda kürtaj yapılarak rahim içi temizlenmeli ve enfeksiyona karşı önlem alınmalıdır.

   Komplet düşük olması halinde rahim içindeki plasenta ve fetal dokular tamamen düşeceği için kürtaj işlemine gerek yoktur. Bu durum ultrasonografi ile kanıtlanmalıdır.

   Yedinci, sekizinci gebelik haftasından sonra düşük tehlikesi başlarsa Rh uyuşmazlığı olması halinde gebenin sensitizasyonunu önlemek için düşük dozda anti Rh immunglobilin iğnesi yapılmalıdır.

       Düşüğün Önlenmesi:

   Düşük kromozomal anomalilere bağlı ise önlenmesi mümkün değildir. Buna rağmen diğer nedenlerden ileri gelen düşük olaylarını önleyebilmek için, gebe kalmadan önce, embriyoyu etkileyen önlenebilecek tüm riskleri ekarte etmek için bir takım gebelik öncesi tetkiklerin yapılması ve normal şartlar sağlandıktan sonra gebe kalınması tavsiye edilir.

   Sigara içmemek, alkol almamak, kafein içmeyi sınırlandırmak, folik asit almak, aşırı kilo almamaya dikkat ederek normal limitler içinde belirli bir kiloda durmak, sağlıklı beslenmek, stresten uzak durmak, radyasyon, enfeksiyon hastalıkları ve x-ray gibi çevresel risklerden ve vücuda zarar verebilecek çok aşırı sportif aktivitelerden sakınmak düşük tehlikesini önlemek açısından oldukça faydalıdır.

Op. Dr. Kutlugül Yüksel

 Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

 Tel:0312-4258530—4258550

Malake yazım tarihi: 05.11.2011