GEBELİKTE GÖRÜLEN CİLT KAŞINTILARI

Gebelikte Kaşıntı Yapan  Hastalıklar:

1.Gebeliğin intrahepatik kolestazı (GİHK)

2.Gebeliğe özgü cilt hastalıkları

3.İlaç ve diğer allerjik reaksiyonlar

4.                  Gebelikten önce var olan cilt hastalığı

5.                  Viral hepatitler

6.                  Sistemik hastalıklara bağlı kaşıntılar (karaciğer, böbrek, troid hastalığı vs)

7.                  Cilt çatlaklarına bağlı kaşıntılar

8.                  Hepatit ve bilirubin yüksekliği ile seyreden diğer hastalıklar

9.                  Gebelik ürtikeri - gebeliğin kaşıntılı dermatozu - PUPPP hastalığı

Yukarda görüldüğü gibi gebelikte çok çeşitli nedenlere bağlı olarak vücudun değişik kısımlarında (dış genital organlar, göğüs, karın, bacaklar vs) kaşıntılar ile sık sık karşılaşılır. Bu makalede gebelerde özellikle üçüncü tremester denilen son üç ayda karşılaşılan ve şiddetli ve ısrarlı kaşıntılar ile gebelerin yaşam kalitesini bozan iki önemli gebelik kaşıntısı  üzerinde durulacaktır. Bu kaşıntıları  “Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (GİHK)” ve “Gebeliğin Kaşıntılı Dermatozu (PUPPP Hastalığı)” başlıkları altında inceleyeceğiz.

          GEBELİĞİN İNTRAHEPATİK KOLESTAZI (GİHK)

    GİHK, gebeliğin ikinci  yarısında plasentada yapılan östrojen ve progesteron hormonlarının etkisi ile, safra tuzlarının karaciğerden atılımının engellemesi sonucu yaygın kaşıntı ile ortaya çıkan bir karaciğer hastalığıdır. En sık son üç ayda genellikle gebeliğin 32.-36.haftasında ortaya çıkan, ortalama 1/600-1/1000 gebede görülen kaşıntılı bir durumdur. GİHK karaciğer hastalığının belirtisi olabilir. Bu hastalıkta artan gebelik hormonlarının etkisiyle safra kanallarında akım yavaşlamakta ve böylece kanda artan safra asitleri ciltte birikerek kaşıntıya neden olmaktadır. Kaşıntı şiddetli olur. Hastalık normalde döküntüye neden olmaz ancak şiddetli kaşınma sonucu ciltte kızarıklıklar, tırnak izleri olur. Avuç içlerinde ve ayak tabanında döküntü olmadığı halde kaşıntı olması, kaşıntının önce karın cildinde başlaması ve gebeliğin üçüncü tremesterde olması GİHK tanısını düşündürür. GİHK hastalığı, avuç içi ve tabanlarda  ve vücudun diğer kısımlarında kaşıntıların olması, kaşınmaların gece görülmesi, idrarda koyulaşma, dışkının açık renk olması, pıhtılaşma zamanının uzaması, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, erken doğum eylemi başlangıcı, sarılık gibi bulgularla seyreder. İlk belirti genellikle kaşıntı olmasına rağmen, ileri durumlarda kaşıntıdan birkaç gün sonra safra kanallarında tıkanıklık, kanda bilirubin artışı ile GİHK tanısı konulan gebelerin  %10-15'inde hastalığa sarılık eşlik eder.

   Tek başına kaşıntı gebeliğin seyrini etkilemez, beraberinde sarılık olması durumunda gebeliğin daha yakın takibi gerekir. Ayrıca vitamin K emiliminin bozulması nedeniyle kanamaya meyil söz konusudur. Annede kanda artan safra tuzları ve bilirubin bebeği strese sokar.

  GİHK, bebekte gelişme geriliği, yüksek oranda mekonyumla boyanma, doğum öncesi anormal fetal kalp atım hızı, erken doğum ve hatta anne karnında ölüme neden olabilir. Tanısı klinik ve GİHK'a özgü kan testleri ile konur.

Şiddetli kolestazda bebeği riske atmamak için yakın takip ile bebeğin akciğer matürasyonu tamamlanır tamamlanmaz doğum planlanmalıdır; genellikle 38. haftada doğum yaptırılmalıdır. Fetal ölüm ani olabiliyor ve NST ile önceden tahmin edilemiyor. Bu nedenle akciğer matürasyonu görülür görülmez doğum başlatılmalıdır. Yeni doğan ünitesi GİHK yönünden haberdar edilmeli ve yeni doğan bebek. anemi,  trombositopeni, hipoalbüminemi, hipotroidi yönlerinden yakın takip edilmelidir.

 Gebelik kaşıntısı genellikle doğumdan iki hafta sonra kaybolur ancak  takip eden gebelikte tekrarlamak olasılığı yüksektir. Hastalığı geçiren anne adayları doğum kontrol hapı (OC) kullandıkları zaman da aynı belirtiler ortaya çıkabileceğinden bu konuda uyarılmalıdır.

GİHK'ın Diğer Kolestaz Yapan Hastalıklarla Karıştığı Durumlar:

GİHK tanısı konulduğunda diğer kolestaz yapan hastalıklardan mutlaka ayrıcı tanısının yapılması gerekir. GİHK tanısı konulan gebeler, preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, viral hepatitler, ilaca bağlı hepatitler gibi karaciğer fonksiyon testlerinin yükseldiği hastalıklar yönünden değerlendirilmeli ve bu durumların olmadığı ekarte edilmelidir. Gebelik kaşıntısı özellikle sık rastlandığı için preeklampsi seyrinde gelişen karaciğer  tutulumundan ayırt edilmelidir. Peeklampside tansiyon yüksek olur ve idrarda protein kaybı olur. Besin allerjisi gibi kaşıntı yapan durumlar da göz ardı edilmemelidir. Ayrıca hipotroidi, CMV hepatiti, Galaktozemi ve Nieman Pick hastalığı neonatal kolestaza neden olabilir. Hipotroidi de HRT başlayınca kolestaz bulguları bir süre sonra düzelebilir. CMV hepatiti saptanan olguda Gansiklovir tedavisi uygulanmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır. Kaşıntı ile birlikte cilt lezyonu yoksa GİHK düşünülür, sarılık da olabilir. Kaşıntı ve ciltte kabarık lezyonlar varsa gebeliğe özgü kaşıntı yapan diğer nedenler; allerjik reaksiyonlar, ilaç reaksiyonları ve hepatitlere bağlı ürtiker düşünülmelidir.

  GİHK Tanısını Doğrulamak İçin İstenen Laboratuvar Tetkikleri:

Biyokimyasal parametreler karakteristik olarak değişir. Karaciğer fonksiyon testleri, total safra asitleri, alkalin fosfataz düzeylerinde artış gözlenir. GİHK tanısında özellikle istenen laboratuvar tetkikleri şunlardır:

-Üst batın, safra kesesi USG

-Hemogram

-Tam idrar tetkiki

-ALT, AST

-Total bilirubin

-Direk bilirubin

-Alkalen fosfataz

-Total protein

-Amilaz

      GİHK Tedavisi:

Ursodeoksikolik asit (UDCA) gibi ilaçlar verilir. Ursodeoksikolik asit tedavisi: Kolestaz ve kaşıntının tedavisinde karaciğer enzimlerini toparlar, kaşıntıyı azaltır, biyokimyasal değerleri ve karaciğer histolojisini iyileştirir.

   Kolesteramin: Kolestran toz: Kolesteramin:kaşıntıyı azaltır. Kolesteramin ve kanamaya karşı  K vitamini verilebilir, şikayetler bir haftada kaybolur.

S-adenozil-metionin:Kaşıntıyı önlemekte ve safra tuzlarını düşürmekte etkili olur.

    Kaşıntı losyonları, merhemler: Gebelik kaşıntısı; bölgesel krem, merhem (kortizonlu krem) losyon, oral alınan tabletler ile tedavi edilir. Yüksek doz oral steroidler, gebelik kolestazında kullanılabilen diğer tedavi seçenekleridir. Kaşıntı için bazı losyonlar, antihistaminik ilaçlar kullanılabilir.  

Yağda eriyen vitaminler, Omega 3 + ADE 200 ml balık yağı

Demir desteği verilmelidir.

Vitamin K: Doğum esnasında kullanılabilir.

Gebeliğin sonlandırılması: Karaciğer fonksiyon testleri, ultrasound ve NST ile yakın takip nedeniyle ölü doğum genellikle  olmaz. GİHK vakalarında; C/S oranı %65, indüksiyon ile doğum %38, preterm doğum oranı %58. Gebelik 38. haftanın ötesine geçirilmemelidir, bu sırada fetüs akciğer matürasyonu gelişmiş kabul edilir. GİHK için başlanan tedavi doğuma kadar aynı dozda devam ettirilir. NST ve umblikal arter Doppler ve USG ile takip, 38. haftada C/S ile doğum yaptırılmalıdır. Kan biyokimyası doğumdan iki hafta sonra düzelir.

           GEBELİK ÜRTİKERİ - GEBELİĞİN KAŞINTILI DERMATOZU

                                                PUPPP HASTALIĞI

   PUPPP ( Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy) gebelikte papül ve plak şeklinde kırmızı ve kabarık lezyonlarla seyreden gebeliğe özgü kaşıntılı bir hastalıktır. Gecikmiş bir aşırı duyarlık reaksiyonu olup iltihabi bir reaksiyon olarak düşünülmektedir.  Bebekten anneye geçen hücrelerin cilde yerleşerek kaşıntıya neden olduğu ileri sürülmüştür. Ayrıca gebelikte artan östrojen ve progesteron hormonlarının da bu iltihabi reaksiyonu tetikleyebileceği ileri sürülmektedir. Hastalık 130 ila 300 gebelikte bir görülen gebelikte sıklıkla rastlanan bir cilt hastalığıdır. Gebeliğin son aylarında başlar, ciltte döküntüler şeklinde izlenir. İlk önce göbek deliği etrafında başlayan döküntüler özellikle cilt çatlaklarına yerleşerek daha sonra gövde, kol, bacak, kalça, uyluk ve daha aşağılara yayılır ve oldukça kaşıntılıdır. Lezyonlar kızarık, papiller yapıda su dolu kabarcıklar  gibi değişik şekillerde görülür. İleri durumlarda yüz bölgesi hariç vücudun her bölgesine yayılabilir. PUPPP lezyonları yüzde nadiren görülürken ancak avuç içi ve ayaklarda görülmez. Lezyonlar iyileştikten sonra yerinde koyu bir iz kalabilir. PUPPP ile gebelikte gebeliğin 35. haftasından  sonra ve nadiren de doğumdan sonra görülür. Genellikle ilk gebelikte görülür, ailevi eğilim yoktur, diğer gebelikte tekrarlama eğilimi düşüktür.  

   PUPPP Tedavisi:

Tedavide kortizonlu kremler, ılık karbonatlı banyolar faydalı olur. Hafif vakalarda lokal merhemler (antihistaminik, steroid) ve oral antihistaminik ilaçlar kullanılır. Tedaviye yanıt vermeyen daha ciddi vakalarda steroidler oral verilebilir. Hastalığın bebek üzerine olumsuz etkisi görülmez. Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda erken doğum önerilmez; cilt lezyonları doğumu takip eden günlerde hızla kaybolur.

   Op. Dr. Kutlugül Yüksel

 Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Adres: Atatürk Bulvarı No:117/23 Kızılay-Ankara

 Tel:0312-4258530--4258550

 web site: www.kutlugulyuksel.com.tr